PFNDAHULUAN
1. Pengertian
Gangguan Bipolar dikenal juga dengan gangguan manik depresi, yaitu gangguan pada fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa pada suasana perasaan, dan proses berfikir. Disebut Bipolar karena penyakit kejiwaan ini didominasi adanya fluktuasi periodik dua kutub, yakni kondisi manik (bergairah tinggi yang tidak terkendali) dan depresi.
2. Gambaran Klinis
Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu:
a. gangguan bipolar I
b. gangguan bipolar II
Perbedaannya adalah pada gangguan bipolar I memiliki episode manik sedangkan pada gangguan bipolar II mempunyai episode hipomanik.
Gangguan bipolar I dibagi lagi menjadi beberapa bagian menurut perjalanan longitudinal gangguannya. Namun hal yang pokok adalah paling tidak terdapat 1 episode manik di sana. Walaupun hanya terdapat 1 episode manik tanpa episode depresi lengkap maka tetap dikatakan gangguan bipolar I. Adapun episode-episode yang lain dapat berupa episode depresi lengkap maupun episode campuran, dan episode tersebut bisa mendahului ataupun didahului oleh episode manik.
Gangguan bipolar II mempunyai ciri adanya episode hipomanik. Gangguan bipolar II dibagi menjadi 2 yaitu tipe hipomanik, bila sebelumnya didahului oleh episode depresi mayor dan disebut tipe depresi bila sebelum episode depresi tersebut didahului oleh episode hipomanik.
Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III, gangguan ini bersifat episode berulang yang menunjukkan suasana perasaan pasien 5 dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah terdapat penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, sedangkan depresi cenderung berlangsung lebih lama.
Episode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanak-kanak sampai tua. Kebanyakan kasus terjadi pada dewasa muda berusia 20-30 tahun. Semakin dini seseorang menderita bipolar maka risiko penyakit akan lebih berat, kronik bahkan refrakter.
Episode manik dibagi menjadi 3 menurut derajat keparahannya yaitu hipomanik, manik tanpa gejala psikotik, dan manik dengan gejala psikotik. Hipomanik dapat diidentikkan dengan seorang perempuan yang sedang dalam masa ovulasi (’estrus’) atau seorang laki-laki yang dimabuk cinta. Perasaan senang, sangat bersemangat untuk beraktivitas, dan dorongan seksual yang meningkat adalah beberapa contoh gejala hipomanik. Derajat hipomanik lebih ringan daripada manik karena gejalagejala tersebut tidak mengakibatkan disfungsi sosial.
Pada manik, gejala-gejalanya sudah cukup berat hingga mengacaukan hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial. Harga diri membumbung tinggi dan terlalu optimis. Perasaan mudah tersinggung dan curiga lebih banyak daripada elasi.
Tanda manik lainnya dapat berupa hiperaktifitas motorik berupa kerja yang tak kenal lelah melebihi batas wajar dan cenderung non-produktif, euphoria hingga logorrhea (banyak berbicara, dari yang isi bicara wajar hingga menceracau dengan 'word salad'), dan biasanya disertai dengan waham kebesaran, waham kebesaran ini bisa sistematik dalam artian berperilaku sesuai wahamnya, atau tidak sistematik, berperilaku tidak sesuai dengan wahamnya. Bila gejala tersebut sudah berkembang menjadi waham maka diagnosis mania dengan gejala psikotik perlu ditegakkan.
1. Potofisiologi penyebab munculnya gangguan bipolar
Etiologi dan patofisiologi gangguan bipolar belum dapat ditemukan hingga saat ini dan belum ditemukan marker patrologis yang berhubungan secara mutlak dengan gangguan bipolar. Obat-obat psikiatri golongan mood stabilizer diketahui memiliki efektifitas yang cukup tinggi dalam mengendalikan mood yang tidak stabil tersebut.
Secara genetik, diketahui bahwa pasien gangguan bipolar tipe I, 80-90 % diantaranya memiliki keluarga dengan gangguan depresi atau gangguan bipolar. Untuk gangguan bipolar tipe I, Keluarga terdekat dari individu yang menderita gangguan ini memiliki resiko 7 hingga 10% untuk menderita penyakit yang sama.
2. Diagnosis dan Klasifikasi
Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe klasik ditandai dengan adanya 2 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan gangguan bipolar II ditandai dengan hipomanik dan depresi. PPDGJ III membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode kini yang dialami penderita.
Pembagian Gangguan Afektif Bipolar Berdasarkan PPDGJ III (F31)
F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik
F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik
F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik
F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang
F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala
psikotik
F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran
F31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi
F31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya
F31.9 Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan
F31 Gangguan Afektif Bipolar
Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (yaitu sekurang-kurangnya dua) yang
menunjukkan suasana perasaan (mood) pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan (mood) serta peningkatan enersi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan (mood) serta pengurangan enersi dan aktivitas depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode, dan insidensi pada kedua jenis kelamin kurang lebih sama dibanding dengan gangguan suasana perasaan (mood) lainnya. Dalam perbandingan, jarang ditemukan pasien yang menderita hanya episode mania yang berulang-ulang, dan karena pasien-pasien tersebut menyerupai (dalam riwayat keluarga, kepribadian pramorbid, usia onset, dan prognosis jangka panjang) pasien yang mempunyai juga episode depresi sekali-sekali, maka pasien itu digolongkan sebagai bipolar.
F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini hipomanik, Pedoman diagnostik :
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30.0) dan,
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
campuran di masa lampau.
F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik, Pedoman diagnostik :
Ø Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala
psikotik (F30.1)
Ø Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
campuran di masa lampau.
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik, Pedoman diagnostik :
Ø Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala
psikotik (F30.2)
Ø Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
campuran di masa lampau.
F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini Depresif Ringan atau Sedang, Pedoman diagnostik. Untuk mendiagnosis pasti :
Ø Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan
(F32.0) ataupun sedang (F32.1)
Ø Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
campuran di masa lampau.
Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan ada atau tidaknya gejala somatic dalam episode depresif yang sedang berlangsung.
Ø F31.30 Tanpa gejala somatik
Ø F31.31 Dengan gejala somatik
F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik Pedoman diagnostik. Untuk mendiagnosis pasti :
Ø Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2), dan
Ø Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.
F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala. Psikotik
Pedoman diagnostik
Untuk mendiagnosis pasti :
Ø Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3)
Ø Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.
Jika dikehendaki, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau
tidak serasi dengan afeknya.
F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran. Pedoman diagnostic
Ø Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresi sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu)
Ø Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.
F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Kini dalam Remisi
Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurangkurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran).
F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya
F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT
3. Penatalaksanaan
A. Farmakoterapi
Fluoxetin (prozac) telah digunakan dengan suatu keberhasilan pada remajadengan gangguan depresif barat. Karena beberapa anak dan remaja yang menderita depresif akan mengalami gangguan bipolar, klinisi harus mencatat gejala hipomanik yang mungkin terjadi selama pemakaian fluoxetin dan anti depresan lain. Pada kasus tersebut medikasi harus dihentikan untuk menentukan apakah episode hipomanik selanjutnya menghilang. Tetapi, respon hipomanik terhadap antidepresan tidak selalu meramalkan bahwa gangguan bipolar telah terjadi.
Gangguan bipolar pada masa anak-anak dan remaja adalah diobati dengan lithium (Eskalith) dengan hasil yang baik. Tetapi, anak-anak yang memiliki gangguan defisitatensi/ hiperaktivitas) dan selanjutnya mengalami gangguan bipolar pada awal masa remaja adalah lebih kecil kemungkinannya untuk berespon baik terhadap lithium dibandingkan mereka yang tanpa gangguan perilaku.
Pasien dengan gangguan bipolar membutuhkan dorongan untuk mencari dan mempertahankan pengobatan dan tindak lanjutnya dengan segala keterbatasannya lithium merupakan pengobatan untuk gangguan bipolar yang telah lama digunakan meskipun banyak obat-obat generasi baru yang ditemukan, namun efektifitas
pencegahan bunuh diri masih belum jelas.
Garam Lithium (carbonate) merupakan antidepresan yang dianjurkan untuk gangguan depresi bipolar (terdapatnya episode depresi dan mania) dan penderita gangguan depresi. Lithium tidak bersifat sedative, depresan ataupun eforian, inilah yang membedakannya dari antidepresan lain.
Mekanis aksi lithium mengendalikan alam perasaan belum diketahui, diduga akibat efeknya sebagai membrana biologi. Sifat khas ion lithium dengan ukuran yang amat kecil tersebar melalui membrana biologik, berbeda dari ion Na dan K. Ion lithium menggantikan ion Na mendukung aksi potensial tunggal di sel saraf dan melestarikan membrana potensial itu. Masih belum jelas betul makna interaksi antara lithium (dengan konsentrasi 1 mEq per liter) dan transportasi monovalent atau divalent kation oleh sel saraf.
Aksi lithium disusunan saraf pusat dispekulasikan merobah distribusi ion didalam sel susunan saraf pusat, perhatian terpusat pada efek konsentrasi ionnya yang rendah dalam metabolisme biogenik amin yang berperanan utama dalam patofisiologi gangguan alam perasaan.
Sudah lebih dari 50 tahun lithium digunakan sebagai terapi gangguan bipolar. Keefektivitasannya telah terbukti dalam mengobati 60-80% pasien. ‘Pamornya” semakin berkibar karena dapat menekan ongkos perawatan dan angka kematian akibat bunuh diri. Tapi bukan berarti lithium tanpa cela. Terdapat orang-orang yang kurang memberi respon terhadap lithium di antaranya penderita dengan riwayat cedera kepala, mania derajat berat (dengan gejala psikotik), dan yang disertai dengan komorbid. Bila penggunaanya dihentikan tiba-tiba, penderita cepat mengalami relaps. Selain itu, indeks terapinya sempit dan perlu monitor ketat kadar lithium dalam darah. Gangguan ginjal menjadi kontraindikasi penggunaan lithium karena akan menghambat proses eliminasi sehingga menghasilkan kadar toksik. Di samping itu, pernah juga dilaporkan lithium dapat merusak ginjal bila digunakan dalam jangka lama. Karena keterbatasan itulah, penggunaan lithium mulai ditinggalkan. Antipsikotik mulai digunakan sebagai antimanik sejak tahun 1950-an. Antipsikotik lebih baik daripada lithium pada penderita bipolar dengan agitasi psikomotor. Perhatian ekstra harus dilakukan bila hendak merencanakan pemberian antipsikotik jangka panjang terutama generasi pertama (golongan tipikal) sebab dapat menimbulkan beberapa efek samping seperti ekstrapiramidal, neuroleptic malignant syndrome, dan tardive dyskinesia. Valproat menjadi pilihan ketika penderita bipolar tidak memberi respon terhadap lithium. Bahkan valproat mulai menggeser dominasi lithium sebagai regimen lini pertama. Salah satu kelebihan valproat adalah memberikan respon yang baik pada kelompok rapid cycler. Penderita bipolar digolongkan rapid cycler bila dalam 1 tahun mengalami 4 atau lebih episode manik atau depresi. Efek terapeutik tercapai pada kadar optimal dalam darah yaitu 60-90 mg/L. Efek samping dapat timbul ketika kadar melebihi 125 mg/L, di antaranya mual, berat badan meningkat, gangguan fungsi hati, tremor, sedasi, dan rambut rontok. Dosis akselerasi valproat yang dianjurkan adalah loading dose 30 mg/kg pada 2 hari pertama dilanjutkan dengan 20 mg/kg pada 7 hari selanjutnya.
Pencarian obat alternatif terus diupayakan. Salah satunya adalah lamotrigine. Lamotrigine merupakan antikonvulsan yang digunakan untuk mengobati epilepsi. Beberapa studi acak, buta ganda telah menyimpulkan, lamotrigine efektif sebagai terapi akut pada gangguan bipolar episode kini depresi dan kelompok rapid cycler. Sayangnya, lamotrigine kurang baik pada episode manik.
Selain itu pengobatan dengan antidepresan, terutama yang mengandung agen serotonergik seperti sertraline (zoloft 50 mg/hari). Beberapa pasien memberikan respon yang cukup bagus dengan pemberian obat psikostimulan dalam dosis kecil seperti amfetamin 5-15 mg/ hari. Dalam semua kasus harus ada kombinasi kedua hal tadi
Gangguan bipolar harus diobati secara kontinu, tidak boleh putus. Bila putus, fase normal akan memendek sehingga kekambuhan semakin sering. Adanya fase normal pada gangguan bipolar sering mengakibatkan buruknya compliance untuk berobat karena dikira sudah sembuh. Oleh karena itu, edukasi sangat penting agar penderita dapat ditangani lebih dini.
Xanax (alprazolam) merupakan obat yang termasuk ke dalam golongan benzodiazepine (minor tranquilezer) yang bekerja dengan cepat setelah dikonsumsi. Indikasi Xanax adalah untuk mengatasi anxiety (kecemasan), panick attack, serta depresi ringan. Xanax bekerja pada Gamma-Amino Butyric Acid (GABA) receptor, neurotransmitter yang penting di otak manusia.
Cara kerja Xanax yang cepat diserap sistem pencernaan, merupakan keunggulan obat ini dalam mengatasi panic attack. Puncak konsentrasi alprazolam dalam plasma manusia diperoleh hanya dalam waktu 1 sampai 2 jam setelah dikonsumsi. Obat ini hanya boleh diresepkan oleh dokter spesialis kesehatan jiwa (psikiater). Xanax tersedia dalam dosis :
1. 0.25 mg (berwarna putih)
2. 0.5 mg (berwarna merah muda)
3. 1 mg (berwarna biru muda).
Farmakodinamik Alprazolam merupakan derivat triazolo benzodiazepin dengan efek cepat dan sifat umum yang mirip dengan diazepam. Alprazolam merupakan anti ansietas dan anti panik yang efektif. Mekanisme kerjanya yang pasti belum diketahui. Efek tersebut diduga disebabkan oleh ikatan alprazolam dengan reseptor-reseptor spesifik yang terdapat pada susunan saraf pusat. Secara klinis, semua senyawa benzodiazepin menyebabkan depresi susunan saraf pusat yang bervariasi tergantung pada dosis yang diberikan. Farmakokinetik Pada pemberian secara oral, alprazolam diabsorpsi dengan baik dan absorpsinya tidak dipengaruhi oleh makanan sehingga dapat diminum dengan atau tanpa makanan. Konsentrasi puncak dalam darah dicapai dalam waktu 1 – 2 jam setelah pemberian oral dengan waktu paruh eliminasinya adalah 12 – 15 jam. Waktu paruh ini berbeda-beda untuk pasien usia lanjut (16,3 jam), orang dewasa sehat (11 jam), pasien dengan gangguan fungsi hati (antara 5,8 – 65,3 jam) serta pada pasien dengan masalah obesitas (9,9 – 40,4 jam). Sekitar 70 – 80% alprazolam terikat oleh protein plasma. Alprazolam mengalami metabolisme di hati menjadi metabolit aktifnya dan metabolit lainnya yang tidak aktif. Metabolit aktif ini memiliki kekuatan 1½ kali dibandingkan dengan alprazolam, tetapi waktu paruh metabolit ini hampir sama dengan alprazolam. Ekskresi alprazolam sebagian besar melalui urin, sebagian melalui ASI dan dapat melalui sawar plasenta.
Indikasi
1. Ansietas, termasuk neurosis ansietas dan ansietas yang menyertai depresi
2. Gangguan panik, termasuk serangan panik pada agorafobia.
Kontra indikasi
1. Pasien yang hipersensitif terhadap golongan benzodiazepin.
2. Glaukoma akut sudut sempit.
3. Miastenia gravis, insufisiensi pulmoner akut, kondisi fobia dan obsesi psikosis kronik.
4. Pasien dengan pengobatan antijamur golongan azole.
5. Anak dan bayi prematur.
Peringatan
1. Selama menggunakan obat ini dilarang mengendarai kendaraan bermotor atau mengoperasikan mesin.
2. Hati-hati bila diberikan pada wanita hamil dan menyusui, gangguan fungsi ginjal dan hati, riwayat penyalahgunaan obat dan atau alkohol, penderita kelainan kepribadian yang nyata.
3. Keamanan penggunaan pada anak-anak dibawah 18 tahun belum diketahui dengan pasti. Gejala kelebihan dosis alprazolam adalah mengantuk, konfusi, gangguan koordinasi, penurunan refleks dan koma.
Penanganan saat terjadi kelebihan dosis :
1. Penderita dirangsang untuk muntah dan lakukan pengosongan lambung.
2. Penderita dirawat intensif dengan terapi simtomatis dan suportif untuk memelihara fungsi kardiovaskular, pernapasan dan keseimbangan elektrolit.
Dosis :
1. Ansietas : 0,25 – 0,5 mg 3 kali sehari. Max 4 mg sehari dalam dosis terbagi.
2. Gangguan panik : 0,5 – 1,0 mg diberikan pada malam hari atau 0,5 mg 3 kali sehari.
3. Untuk pasien usia lanjut dan gangguan fungsi hati berat : 0,25 mg 2-3 kali sehari.
Jika perlu, dosis dapat ditingkatkan secara bertahap.
B. Psikoterapi
Sedikit data yang menguatkan keunggulan salah satu pendekatan psikoterapi dibandingkan yang lain dalam terapi gangguan mood masa anak-anak dan remaja. Tetapi, terapi keluarga adalah diperlukan untuk mengajarkan keluarga tentang gangguan mood serius yang dapat terjadi pada anak-anak saat terjadinya stres keluarga yang berat. Pendekatan psikoterapetik bagi anak terdepresi adalah pendekatan kognitif dan pendekatan yang lebih terarah dan lebih terstruktur dibandingkan yang biasanya digunakan pada orang dewasa. Karena fungsi psikososial anak yang terdepresi mungkin tetap terganggu untuk periode yang lama,walaupun setelah episode depresif telah menghilang, intervensi keterampilan sosial jangka panjang adalah diperlukan. Pada beberapa program terapi, modeling danpermainan peran dapat membantu menegakkan keterampilan memecahkan masalah yang baik. Psikoterapi adalah pilihan utama dalam pengobatan depresi.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar